Ο οισοφάγος Barrett (Barrett’s esophagus) αποτελεί μια παθολογική κατάσταση του κατώτερου οισοφάγου, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία εντερικού τύπου μεταπλασίας στο πλακώδες επιθήλιο του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου. Με άλλα λόγια, το φυσιολογικό πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο αντικαθίσταται από κυλινδρικό επιθήλιο, το οποίο μοιάζει μορφολογικά και λειτουργικά με το επιθήλιο του εντέρου.
Η κατάσταση αυτή έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία, καθώς θεωρείται προκαρκινική βλάβη, με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου, έναν από τους πιο επιθετικούς καρκίνους του ανώτερου πεπτικού συστήματος. Αν και η απόλυτη πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής παραμένει σχετικά μικρή σε ετήσια βάση (περίπου 0,1–0,5% ετησίως), η παρουσία του Barrett συνεπάγεται την ανάγκη στενής παρακολούθησης, έγκαιρης διάγνωσης δυσπλαστικών αλλοιώσεων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, επεμβατικής θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Η πρώτη περιγραφή της πάθησης έγινε από τον Βρετανό χειρουργό Norman Barrett το 1950, ο οποίος παρατήρησε ότι σε ασθενείς με χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) εμφανιζόταν κυλινδρικό επιθήλιο στον κατώτερο οισοφάγο. Στη συνέχεια, η ενδοσκοπική και ιστολογική τεκμηρίωση οδήγησε στη διατύπωση της σύγχρονης έννοιας του οισοφάγου Barrett ως εντερικής μεταπλασίας, η οποία αναπτύσσεται στο πλαίσιο χρόνιας οξινής και χολικής παλινδρόμησης.
Η σημασία της νόσου έγκειται όχι μόνο στη συσχέτισή της με τον καρκίνο, αλλά και στο γεγονός ότι αποτελεί έναν ενδιάμεσο παθογενετικό κρίκο ανάμεσα στη χρόνια ΓΟΠΝ και στο αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου. Έτσι, ο Barrett θεωρείται αντιπροσωπευτικό παράδειγμα «μεταπλασίας–δυσπλασίας–καρκινώματος» στο πεπτικό σύστημα.
Από διαγνωστικής πλευράς, η αναγνώριση της πάθησης βασίζεται στον ενδοσκοπικό εντοπισμό κυλινδρικού επιθηλίου στον κατώτερο οισοφάγο και στην ιστολογική επιβεβαίωση παρουσίας κυττάρων τύπου καλυκοειδών (goblet cells), τα οποία αποτελούν χαρακτηριστικό γνώρισμα της εντερικής μεταπλασίας. Χωρίς ιστολογική επιβεβαίωση, η διάγνωση δεν μπορεί να θεωρηθεί βέβαιη.
Ο οισοφάγος Barrett αποτελεί αντικείμενο εντατικής μελέτης στη γαστρεντερολογία και στην ογκολογία, λόγω της αυξανόμενης συχνότητάς του σε ανεπτυγμένες χώρες και της συσχέτισής του με την αυξημένη επίπτωση αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου τις τελευταίες δεκαετίες. Οι σύγχρονες προσεγγίσεις περιλαμβάνουν στρατηγικές πρόληψης, ενδοσκοπικής παρακολούθησης, ενδοσκοπικών επεμβάσεων (π.χ. ραδιοσυχνότητες, ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή) και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, χειρουργική αντιμετώπιση.
Η συχνότητα εμφάνισης του οισοφάγου Barrett ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τον πληθυσμό, τη γεωγραφική περιοχή και τις διαγνωστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η πάθηση αναγνωρίζεται ολοένα και συχνότερα, γεγονός που αποδίδεται τόσο στη βελτίωση των ενδοσκοπικών τεχνικών όσο και στην αυξημένη επίπτωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ).
Ενδιαφέρον παρουσιάζει η γεωγραφική κατανομή:
Η επίπτωση του αδενοκαρκινώματος οισοφάγου, που αποτελεί την κύρια κακοήθη εξέλιξη του οισοφάγου Barrett, έχει αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες στη Δύση, σε αντίθεση με άλλους τύπους καρκίνου του ανώτερου πεπτικού. Αυτό αποδίδεται εν μέρει στην αύξηση της παχυσαρκίας και της ΓΟΠΝ.
Η ανάπτυξη οισοφάγου Barrett δεν είναι τυχαία, αλλά συνδέεται με συγκεκριμένους παράγοντες που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Οι σημαντικότεροι είναι:
Ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου. Η χρόνια έκθεση του κατώτερου οισοφάγου σε οξύ και χολικά άλατα προκαλεί βλάβη του πλακώδους επιθηλίου και ευνοεί την ανάπτυξη εντερικού τύπου μεταπλασίας. Όσο πιο χρόνια και σοβαρή είναι η ΓΟΠΝ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης Barrett.
Οι άνδρες έχουν σαφώς αυξημένο κίνδυνο. Οι λευκοί Καυκάσιοι επηρεάζονται συχνότερα, γεγονός που υποδηλώνει πιθανή γενετική ή περιβαλλοντική προδιάθεση.
Η πάθηση είναι σπάνια πριν τα 30 έτη. Ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία, πιθανώς λόγω της μακροχρόνιας επίδρασης της παλινδρόμησης.
Η κεντρικού τύπου παχυσαρκία (κοιλιακή) αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, προάγοντας την παλινδρόμηση και τη μεταπλαστική διαδικασία. Επίσης, η λιπώδης ιστική φλεγμονή μπορεί να δρα μέσω ορμονικών και κυτταροκινικών μηχανισμών.
Το κάπνισμα έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο για Barrett και δυσπλασία. Το αλκοόλ φαίνεται να έχει λιγότερο σαφή ρόλο, αλλά πιθανώς συμβάλλει έμμεσα μέσω βλάβης του βλεννογόνου.
Υπάρχουν ενδείξεις για οικογενειακή συσσώρευση περιπτώσεων Barrett και οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος, γεγονός που υποδηλώνει γενετική συμβολή. Ορισμένα πολυμορφικά γονίδια που σχετίζονται με την επιδιόρθωση DNA, την κυτταρική απόπτωση και την απάντηση στη φλεγμονή μελετώνται ως πιθανοί βιολογικοί δείκτες κινδύνου.
Η ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett είναι μια σύνθετη βιολογική διαδικασία, που περιλαμβάνει τη χρόνια βλάβη του πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου από παλινδρομικό γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο, και την επακόλουθη αντικατάσταση του με κυλινδρικό επιθήλιο εντερικού τύπου. Η διαδικασία αυτή δεν είναι τυχαία, αλλά ακολουθεί συγκεκριμένους κυτταρικούς και μοριακούς μηχανισμούς, οι οποίοι έχουν αποτελέσει αντικείμενο εντατικής έρευνας.
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) αποτελεί τον κύριο παθογενετικό μηχανισμό.
Όταν η αναγέννηση γίνεται σε περιβάλλον συνεχούς χημικής και φλεγμονώδους βλάβης, το πλακώδες επιθήλιο δεν αποκαθίσταται, αλλά αντικαθίσταται από πιο ανθεκτικό επιθήλιο – το κυλινδρικό επιθήλιο, το οποίο είναι καλύτερα προσαρμοσμένο σε όξινο και αλκαλικό περιβάλλον.
Η μεταπλασία είναι μια προσαρμοστική διαδικασία κατά την οποία ένας τύπος ώριμου κυττάρου αντικαθίσταται από έναν άλλο. Στον Barrett, το πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο μετατρέπεται σε κυλινδρικό επιθήλιο με καλυκοειδή κύτταρα, τα οποία θυμίζουν έντονα το επιθήλιο του λεπτού εντέρου.
Η διαδικασία αυτή θεωρείται αμυντικός μηχανισμός του οργανισμού, ώστε να προστατεύσει τον βλεννογόνο από περαιτέρω βλάβη. Ωστόσο, το νέο επιθήλιο έχει αυξημένη πιθανότητα δυσπλασίας και, τελικά, ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος.
Δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως ποια κύτταρα δίνουν γένεση στο μεταπλαστικό επιθήλιο. Υπάρχουν αρκετές θεωρίες:
Η διαδικασία της μεταπλασίας δεν είναι μόνο μορφολογική αλλά και μοριακή. Ορισμένοι βασικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν:
Ο Barrett από μόνος του είναι μια καλοήθης (αν και παθολογική) κατάσταση. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να αναπτυχθεί δυσπλασία, δηλαδή αλλοιώσεις στον πυρήνα και στον κυτταρικό κύκλο που θεωρούνται προκαρκινικές.
Η αλληλουχία είναι χαρακτηριστική:
Η σταδιακή αυτή εξέλιξη μοιάζει με άλλες οντότητες στο γαστρεντερικό (π.χ. καρκινογένεση στο παχύ έντερο μέσω αδενωμάτων).
Η αναγνώριση και η κατανόηση των μορφολογικών και ιστολογικών χαρακτηριστικών του οισοφάγου Barrett είναι καθοριστικής σημασίας, τόσο για τη σωστή διάγνωση όσο και για την εκτίμηση του κινδύνου κακοήθους εξέλιξης. Η διάγνωση βασίζεται συνδυαστικά στην ενδοσκοπική εμφάνιση και στην ιστολογική επιβεβαίωση.
Κατά την ενδοσκόπηση, το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου έχει ροζ–γκριζωπή απόχρωση. Στον οισοφάγο Barrett, παρατηρούνται χαρακτηριστικές νησίδες ερυθροκίτρινου επιθηλίου, που επεκτείνονται προς τον οισοφάγο από τη γαστροοισοφαγική συμβολή.
Η σημασία της καταγραφής του μήκους σχετίζεται με τον κίνδυνο ανάπτυξης δυσπλασίας: όσο μεγαλύτερη η έκταση, τόσο αυξάνει ο κίνδυνος.
Η ιστολογική επιβεβαίωση είναι απαραίτητη για τη διάγνωση. Το διαγνωστικό κριτήριο είναι η ύπαρξη εντερικού τύπου μεταπλασίας, δηλαδή η παρουσία καλυκοειδών κυττάρων (goblet cells).
Υπάρχουν τρεις βασικοί τύποι κυλινδρικού επιθηλίου που μπορεί να εμφανιστούν:
Η παρουσία καλυκοειδών κυττάρων είναι καθοριστική, καθώς αυτά συνδέονται με τον αυξημένο κίνδυνο δυσπλασίας και καρκίνου.
Η δυσπλασία στον Barrett αποτελεί ένα φάσμα αλλοιώσεων, που ταξινομείται σε:
Η διάκριση μεταξύ χαμηλόβαθμης και υψηλόβαθμης δυσπλασίας είναι κρίσιμη για τη θεραπευτική στρατηγική, αλλά συχνά δύσκολη και απαιτεί εμπειρία. Για τον λόγο αυτό, σε περιπτώσεις δυσπλασίας συνιστάται επιβεβαίωση από δύο ανεξάρτητους παθολογοανατόμους.
Η έρευνα έχει επικεντρωθεί σε δείκτες που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση και στην εκτίμηση του κινδύνου κακοήθους εξέλιξης:
Οι δείκτες αυτοί δεν έχουν ακόμη ενσωματωθεί ρουτίνα στην κλινική πράξη, αλλά χρησιμοποιούνται ερευνητικά για καλύτερη κατανόηση της βιολογίας της νόσου.
Ο οισοφάγος Barrett, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν προκαλεί από μόνος του ιδιαίτερα συμπτώματα. Η κλινική εικόνα σχετίζεται κυρίως με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ), που αποτελεί τον βασικό παθογενετικό μηχανισμό της νόσου. Αυτό καθιστά τον Barrett μια πάθηση συχνά ασυμπτωματική, η οποία ανακαλύπτεται τυχαία κατά τη διενέργεια ενδοσκόπησης για άλλο λόγο.
Οι περισσότεροι ασθενείς με Barrett έχουν μακροχρόνιο ιστορικό ΓΟΠΝ. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι:
Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων δεν συσχετίζεται πάντα με την έκταση ή τον κίνδυνο του Barrett. Υπάρχουν ασθενείς με ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα, που ωστόσο εμφανίζουν εκτεταμένες μεταπλαστικές αλλοιώσεις.
Η χρόνια παλινδρόμηση και η παρουσία Barrett μπορεί να οδηγήσουν σε ορισμένες επιπλοκές, οι οποίες μεταβάλλουν την κλινική εικόνα:
Η μετάβαση από Barrett σε δυσπλασία ή αδενοκαρκίνωμα μπορεί να εκδηλωθεί με:
Τα συμπτώματα αυτά πρέπει να εγείρουν άμεσα την υποψία πιθανής κακοήθους εξαλλαγής και να οδηγήσουν σε ενδοσκοπικό έλεγχο με βιοψίες.
Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με οισοφάγο Barrett δεν έχει ποτέ εμφανίσει τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ. Αυτό οφείλεται είτε σε αμβληχρά συμπτώματα που δεν αναγνωρίζονται από τον ασθενή, είτε στο ότι η μεταπλασία καθιστά τον βλεννογόνο λιγότερο ευαίσθητο στα ερεθίσματα του οξέος.
Η ασυμπτωματική παρουσία του Barrett είναι ένας από τους βασικούς λόγους που η νόσος συχνά διαγιγνώσκεται όψιμα, σε στάδια όπου η δυσπλασία ή ο καρκίνος έχουν ήδη εμφανιστεί.
Η αναγνώριση και η αξιολόγηση των συμπτωμάτων παίζει σημαντικό ρόλο:
Η διάγνωση του οισοφάγου Barrett απαιτεί συνδυασμό ενδοσκοπικών και ιστολογικών ευρημάτων. Καμία από τις δύο μεθόδους δεν επαρκεί μόνη της, καθώς η ενδοσκοπική εικόνα μπορεί να μιμηθεί άλλες καταστάσεις, ενώ η ιστολογική επιβεβαίωση είναι καθοριστική για την ταυτοποίηση της εντερικού τύπου μεταπλασίας.
Η ενδοσκόπηση αποτελεί την πρώτη και πιο σημαντική διαγνωστική μέθοδο.
Η καταγραφή της έκτασης γίνεται με το σύστημα Prague C & M, που αξιολογεί:
Η ενδοσκόπηση επιτρέπει, επίσης, την αναγνώριση επιπλοκών όπως έλκη, στενώσεις ή ύποπτες εστίες για δυσπλασία/καρκίνο.
Η ενδοσκόπηση δεν αρκεί χωρίς ιστολογική επιβεβαίωση. Γι’ αυτό εφαρμόζεται η λήψη βιοψιών.
Ο στόχος είναι η αναγνώριση καλυκοειδών κυττάρων (goblet cells), που τεκμηριώνουν την εντερική μεταπλασία. Χωρίς την παρουσία αυτών, η διάγνωση Barrett παραμένει αβέβαιη.
Οι σύγχρονες τεχνικές βελτιώνουν την ευαισθησία και τη διαγνωστική ακρίβεια:
Οι τεχνικές αυτές είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στον εντοπισμό δυσπλαστικών εστιών, μειώνοντας την ανάγκη για εκτεταμένες τυφλές βιοψίες.
Η έρευνα εστιάζει σε μοριακούς δείκτες που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση ή στην πρόβλεψη κακοήθους εξαλλαγής. Ορισμένα παραδείγματα:
Παρά τη σημαντική ερευνητική πρόοδο, οι μέθοδοι αυτές δεν έχουν ακόμη ευρεία εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πράξη.
Για να τεθεί η διάγνωση του οισοφάγου Barrett, απαιτούνται δύο προϋποθέσεις:
Η συνύπαρξη αυτών των δύο στοιχείων καθιστά τη διάγνωση βέβαιη.
Η διάγνωση του οισοφάγου Barrett απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, καθώς υπάρχουν αρκετές καταστάσεις που μπορεί να μιμηθούν την ενδοσκοπική ή ιστολογική εικόνα του. Η διαφορική διάγνωση είναι κρίσιμη για την αποφυγή υπερδιάγνωσης ή εσφαλμένης θεραπευτικής στρατηγικής.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδοσκοπικά παρατηρείται κυλινδρικό επιθήλιο στον κατώτερο οισοφάγο, το οποίο ιστολογικά αντιστοιχεί σε γαστρικού τύπου μεταπλασία χωρίς καλυκοειδή κύτταρα.
Η καρδία του στομάχου (gastric cardia) μπορεί να παρουσιάζει εντερική μεταπλασία με goblet cells, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνια φλεγμονή ή λοίμωξη από Helicobacter pylori.
Η σωστή τοπογραφική εκτίμηση από τον ενδοσκόπο και η προσεκτική ιστολογική ανάλυση είναι απαραίτητες για να γίνει η διάκριση.
Μικρές περιοχές γαστρικού τύπου επιθηλίου μπορεί να εκτείνονται στον οισοφάγο (so-called gastric inlet patches).
Η χρόνια οισοφαγίτιδα μπορεί να προκαλέσει αλλοιώσεις που μιμούνται μεταπλασία.
Σε περιπτώσεις με υψηλόβαθμη δυσπλασία, μπορεί να υπάρχει ήδη πρώιμο αδενοκαρκίνωμα, το οποίο μιμείται μορφολογικά τη δυσπλασία.
Ορισμένοι παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη διάγνωση:
Η σωστή διάκριση έχει μεγάλη πρακτική σημασία:
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) αποτελεί τον βασικό παθογενετικό μηχανισμό που οδηγεί στην ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett. Η συσχέτιση των δύο καταστάσεων είναι καλά τεκμηριωμένη και έχει ιδιαίτερη σημασία τόσο για την κατανόηση της νόσου όσο και για την πρόληψη και θεραπευτική της αντιμετώπιση.
Κατά τη ΓΟΠΝ, γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο παλινδρομεί στον οισοφάγο λόγω:
Η χρόνια έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου σε οξύ, χολικά άλατα και παγκρεατικά ένζυμα προκαλεί:
Έτσι, το πλακώδες επιθήλιο αντικαθίσταται από κυλινδρικό, ανθεκτικότερο στο όξινο περιβάλλον, αλλά βιολογικά πιο ευάλωτο στη δυσπλαστική εξέλιξη.
Δεν αναπτύσσουν όλοι οι ασθενείς με ΓΟΠΝ Barrett. Ορισμένοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο:
Ορισμένοι παράγοντες φαίνεται να μειώνουν την πιθανότητα ανάπτυξης Barrett σε ασθενείς με ΓΟΠΝ:
Η στενή σχέση ΓΟΠΝ και Barrett έχει σημαντικές πρακτικές προεκτάσεις:
Ο οισοφάγος Barrett αποτελεί μία από τις πιο χαρακτηριστικές προκαρκινικές καταστάσεις του ανώτερου πεπτικού. Η σημασία του έγκειται στο ότι αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος, μιας κακοήθειας με κακή πρόγνωση.
Η κακοήθης εξέλιξη ακολουθεί τη γνωστή αλληλουχία μεταπλασίας – δυσπλασίας – καρκινώματος:
Η εξέλιξη από Barrett σε αδενοκαρκίνωμα οφείλεται σε σωρευτικές γενετικές και επιγενετικές αλλοιώσεις:
Η κατανόηση του κινδύνου κακοήθους εξέλιξης έχει οδηγήσει σε:
Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία σε στάδιο δυσπλασίας ή πρώιμου καρκίνου βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση σε σχέση με την αντιμετώπιση προχωρημένου αδενοκαρκινώματος.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:
Ο στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της κακοήθους εξέλιξης μέσω ελέγχου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και, όπου χρειάζεται, μέσω εξάλειψης ή εκτομής του μεταπλαστικού επιθηλίου.
Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί τη βάση σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τον βαθμό δυσπλασίας.
Οι ενδοσκοπικές τεχνικές έχουν αλλάξει ριζικά τη διαχείριση του Barrett, προσφέροντας εναλλακτικές στη χειρουργική.
Η θεραπεία του οισοφάγου Barrett έχει τριπλό στόχο:
Η παρακολούθηση του οισοφάγου Barrett με τακτικές ενδοσκοπήσεις αποτελεί θεμελιώδες στοιχείο της διαχείρισης της νόσου. Στόχος είναι η έγκαιρη ανίχνευση δυσπλασίας ή πρώιμου αδενοκαρκινώματος, ώστε να εφαρμοστούν θεραπευτικές παρεμβάσεις σε στάδιο που είναι ακόμη ιάσιμο.
Υπάρχει κάποια διαφοροποίηση στις οδηγίες μεταξύ Αμερικανικών (ACG), Ευρωπαϊκών (ESGE) και Βρετανικών (BSG) εταιρειών, αλλά οι βασικές αρχές είναι παρόμοιες:
Το Seattle protocol παραμένει το πιο διαδεδομένο:
Η συμμόρφωση στο πρωτόκολλο είναι κρίσιμη για την αποφυγή «ψευδώς αρνητικών» αποτελεσμάτων.
Παρά τους περιορισμούς, η ενδοσκοπική παρακολούθηση έχει αποδειχθεί ότι:
Η πρόγνωση του οισοφάγου Barrett εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία και τον βαθμό δυσπλασίας, την έγκαιρη διάγνωση, καθώς και την αποτελεσματικότητα της παρακολούθησης και θεραπευτικής παρέμβασης.
Με τα σύγχρονα πρωτόκολλα παρακολούθησης και θεραπείας:
Η έρευνα στοχεύει στην ανακάλυψη αξιόπιστων βιοδεικτών που θα προβλέπουν ποιοι ασθενείς είναι υψηλότερου κινδύνου:
Αν και πολλά δεδομένα είναι ενθαρρυντικά, οι δείκτες αυτοί δεν χρησιμοποιούνται ακόμα στην καθημερινή κλινική πράξη.
Στη Gastrocyprus, ο Δρ Αλέξιος Μαχαιρίδης, γαστρεντερολόγος Λεμεσός, προσφέρει αξιόπιστη και ανθρώπινη ιατρική φροντίδα.