ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΥΠΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΜΕ COLONIC & GASTRODUODENAL FTRD® SYSTEM OVESCO

Εισαγωγή – Ιστορική αναδρομή

Η ενδοσκοπική αφαίρεση βλαβών του γαστρεντερικού σωλήνα έχει γνωρίσει τεράστια εξέλιξη τις τελευταίες δεκαετίες. Από την κλασική πολυποδεκτομή με βρόχο και την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR), μέχρι την τεχνικά απαιτητική ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή (ESD), οι δυνατότητες της επεμβατικής ενδοσκόπησης έχουν επεκταθεί σημαντικά.

Ωστόσο, σε αρκετές περιπτώσεις, οι βλάβες είτε δεν ανυψώνονται (non-lifting adenomas), είτε εντοπίζονται σε δύσκολες περιοχές (π.χ. δωδεκαδάκτυλο), είτε πρόκειται για υποεπιθηλιακούς όγκους (GISTs, NETs), όπου η EMR και η ESD παρουσιάζουν περιορισμούς. Για τις βλάβες αυτές, μέχρι πρόσφατα, η χειρουργική εκτομή αποτελούσε τη μόνη θεραπευτική επιλογή.

Η εισαγωγή του Full-Thickness Resection Device (FTRD®) από την εταιρεία Ovesco το 2014 αποτέλεσε ένα νέο κεφάλαιο στην ενδοσκοπική θεραπεία:

Επιτρέπει ολικού πάχους εκτομήτου τοιχώματος του εντέρου με ασφάλεια, χάρη στη συνδυασμένη χρήση clip (OTSC) και βρόχου εκτομής.
Σχεδιάστηκε αρχικά για το παχύ έντερο, αλλά στη συνέχεια επεκτάθηκε και στο στομάχι/δωδεκαδάκτυλομε τροποποιημένες εκδόσεις.
Σήμερα θεωρείται εναλλακτική στη χειρουργικήγια επιλεγμένους ασθενείς, μειώνοντας τη νοσηρότητα, το κόστος και τον χρόνο ανάρρωσης.

Παθοφυσιολογική και Ογκολογική Σημασία

Η λογική της ολικού πάχους εκτομής βασίζεται σε δύο κύριες ανάγκες:

Αντιμετώπιση βλαβών που δεν αφαιρούνται με συμβατικές μεθόδους
- Οι non-lifting βλάβες οφείλονται συνήθως σε ίνωσηαπό προηγούμενη ενδοσκοπική παρέμβαση ή φλεγμονή, που καθιστά αδύνατη την ασφαλή ανύψωση και εκτομή με EMR/ESD.
- Υποεπιθηλιακοί όγκοι (π.χ. GIST, NETs) εντοπίζονται βαθύτερα στον υποβλεννογόνιο ή στον μυϊκό χιτώνα → απαιτούν βαθύτερη εκτομή.
Ογκολογική επάρκεια
- Η en bloc εκτομήμε πλήρη ιστολογική τεκμηριώση των ορίων είναι απαραίτητη για την ογκολογική διαχείριση.
- Σε βλάβες υψηλού κινδύνου (δυσπλασία, πρώιμη διήθηση) η FTRD® δίνει τη δυνατότητα να αποφευχθεί χειρουργείο με αντίστοιχη ακρίβεια.

Ογκολογικά πλεονεκτήματα FTRD®

R0 εκτομήσε ποσοστό έως 80–85% για βλάβες ≤20 mm.
Δυνατότητα αφαίρεσης υποβλεννογόνιων όγκωνμε πλήρη τοιχωματικό παρασκεύασμα.
Παροχή δείγματος ολικού πάχουςστον παθολογοανατόμο, εξασφαλίζοντας πλήρη σταδιοποίηση.

Η τεχνική αυτή γεφυρώνει το κενό μεταξύ των κλασικών ενδοσκοπικών μεθόδων και της χειρουργικής, αποτελώντας έναν ενδιάμεσο, αλλά ιδιαίτερα αποτελεσματικό δρόμο.

Η τεχνική FTRD® βήμα–βήμα

Το FTRD® system (Ovesco) είναι ένα ολοκληρωμένο σετ που προσαρμόζεται στο άκρο του ενδοσκοπίου και επιτρέπει με μία κίνηση την εκτομή ολικού πάχους, με ταυτόχρονη σύγκλειση του τοιχώματος.

Συστατικά συστήματος

Διαφανές πλαστικό capμε ενσωματωμένο το OTSC clip.
Ενσωματωμένο mofilamentsnare, που ελέγχεται εξωτερικά.
Grasperγια έλξη της βλάβης εντός του καπακιού.
Σύστημα απελευθέρωσης τουπροφορτωμένου ovesco clip και ενεργοποίησης του snare.

Βήματα τεχνικής

Ενδοσκοπική εκτίμηση
- Χρωμοενδοσκόπηση (NBI, indigo carmine) για ακριβή οριοθέτηση.
- Προαιρετική σήμανση (marking) γύρω από τη βλάβη.
Προώθηση του FTRD
- Τοποθέτηση του διαφανούς πλαστικού capμε το clip και το snare στο άκρο του ενδοσκοπίου.
- Εισαγωγή ενδοσκοπίου στο σημείο της βλάβης.
Σύλληψη βλάβης
- Έλξη της βλάβης με ειδικό λαβίδα(grasping forceps) ή εν μέρει αναρρόφηση.
- Ολόκληρη η βλάβη εισέρχεται εντός του καπακιού.
Απελευθέρωση OTSC
- Το clip απελευθερώνεται στη βάση, συμπιέζοντας όλα τα στρώματα του τοιχώματος → άμεση ασφάλεια, αποτρέποντας διάτρηση/αιμορραγία.
Εκτομή με snare
- Το snare που είναι προσαρμοσμένο στο καπάκι ενεργοποιείται.
- Η βλάβη αποκόπτεται ολικού πάχουςκαι ανακτάται για ιστολογική ανάλυση.
Τελικός έλεγχος
- Επιθεώρηση της περιοχής για πιθανή αιμορραγία ή διαρροή.
- Καταγραφή και αποστολή παρασκευάσματος.

Χρόνος εκτέλεσης: ~15–30 λεπτά, μικρότερος από ESD.

Ενδείξεις Colonic & Gastroduodenal FTRD®

Η επιλογή ασθενών είναι κρίσιμη, καθώς η FTRD® απευθύνεται σε ειδικές κατηγορίες βλαβών που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με EMR/ESD.

Colonic FTRD®

Non-lifting αδενώματα: βλάβες με ίνωση μετά από προηγούμενη EMR/πολυπεκτομή.
Υποτροπές σε αναστομωτικές περιοχέςμετά από χειρουργείο.
Υποεπιθηλιακοί όγκοιμικρού μεγέθους (≤20 mm).
Πρώιμες κακοήθειεςμε χαμηλό κίνδυνο λεμφαδενικής διασποράς.

Gastroduodenal FTRD®

GISTs (gastrointestinal stromal tumors):μικροί, εντοπισμένοι, χωρίς υψηλά κακοήθη χαρακτηριστικά.
Νευροενδοκρινικοί όγκοι (NETs):≤20 mm, χωρίς λεμφαδενική συμμετοχή.
Δυσπλαστικές/προκαρκινικές βλάβεςσε δύσκολες περιοχές (π.χ. βολβός δωδεκαδακτυλού).
Υπολειμματικά αδενώματαμετά από αποτυχημένη EMR/ESD.

Ειδικές περιπτώσεις

Venting / diagnostic FTRD®:σε επιλεγμένες περιπτώσεις, το σύστημα έχει χρησιμοποιηθεί για βιοψία ολικού πάχους, όταν άλλες μέθοδοι είναι ανεπαρκείς (πχ Νόσος Hirschprung)

Αποτελεσματικότητα – Διεθνείς Μελέτες

Η χρήση του FTRD® έχει αξιολογηθεί σε πολυάριθμες προοπτικές και αναδρομικές μελέτες στην Ευρώπη, με ιδιαίτερα ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Τεχνική επιτυχία

Ολοκλήρωση εκτομής: 85–95%των περιπτώσεων.
En bloc εκτομή: έως 90%σε βλάβες ≤20 mm.
R0 εκτομή (καθαρά όρια): 70–85%.

Colonic FTRD®

Υπολειμματικά ή non-lifting αδενώματα: επιτυχής εκτομή ~90%.
Αναστομωτικές υποτροπές: επιτυχία 80–85%.
Υποτροπή μετά FTRD®: <10%, συνήθως αντιμετωπίζεται με νέα ενδοσκοπική παρέμβαση.

Gastroduodenal FTRD®

Μικρά GISTs: υψηλά ποσοστά en bloc εκτομής (>90%).
Νευροενδοκρινικοί όγκοι: πλήρης εκτομή σε 80–85%, με πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής.
Δυσπλαστικές βλάβες στο δωδεκαδάκτυλο: επιτυχία ~75–80% (λίγο χαμηλότερη λόγω ανατομικής δυσκολίας).

Μακροχρόνια αποτελέσματα

Υποτροπές σε colonic FTRD®: ~5–10% σε 1–2 έτη.
Υποτροπές σε gastroduodenal FTRD®: <5%.
Οι περισσότερες υποτροπές είναι μικρές και ενδοσκοπικά διαχειρίσιμες.

Σύγκριση με εναλλακτικές

EMR:περισσότερες υποτροπές (10–20%).
ESD:υψηλότερα ποσοστά R0, αλλά τεχνικά δυσκολότερη, ειδικά στο κόλον.
Χειρουργείο:ριζικό, αλλά με μεγαλύτερη νοσηρότητα/παραμονή στο νοσοκομείο.

Συμπέρασμα: το FTRD® έχει εξαιρετικά αποτελέσματα σε βλάβες ≤20 mm, με αποτελεσματικότητα που πλησιάζει το χειρουργείο αλλά με μικρότερη νοσηρότητα.

Επιπλοκές και Διαχείριση

Όπως κάθε ενδοσκοπική πράξη, έτσι και η FTRD® συνοδεύεται από πιθανές επιπλοκές. Τα ποσοστά, ωστόσο, είναι χαμηλά και οι περισσότερες αντιμετωπίζονται συντηρητικά ή ενδοσκοπικά.

Αιμορραγία

Συχνότητα: 5–10%.
Συνήθως άμεση, αλλά μπορεί να είναι και καθυστερημένη.
Αντιμετώπιση: ενδοσκοπική αιμόσταση (clips, coagrasper, APC).

Διάτρηση

Το ποσοστό πραγματικής διάτρησης είναι πολύ χαμηλό (<1%).
Ο λόγος: η διάτρηση «καλύπτεται» αμέσως από το OTSC clip.
Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική παρέμβαση αν υπάρχει εκτεταμένη διαρροή.

Στένωση

Ειδικά σε αναστομωτικές περιοχές ή σε εκτομή μεγάλης έκτασης.
Συνήθως αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική διαστολή (balloon/Savary).

Τοπική φλεγμονή ή απόστημα

Σπάνιο (<1–2%).
Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά ή παροχέτευση.

Buried clip phenomenon

Σπάνια, το OTSC clip μπορεί να προκαλέσει χρόνιο ερεθισμό ή να ενσωματωθεί στο τοίχωμα.
Συνήθως δεν έχει κλινική σημασία, αλλά μπορεί να απαιτήσει αφαίρεση.

Συνολικά: Η FTRD® θεωρείται ασφαλής μέθοδος, με χαμηλό κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών σε σύγκριση με το χειρουργείο.

Συγκριτική Ανάλυση με EMR – ESD – Χειρουργείο

Η θέση της FTRD® στην κλινική πράξη καθορίζεται καλύτερα όταν συγκριθεί με τις άλλες διαθέσιμες μεθόδους.

EMR (Endoscopic Mucosal Resection)

Πλεονεκτήματα:
- Απλή τεχνική, μικρότερη διάρκεια.
- Ευρεία διαθεσιμότητα, χαμηλότερο κόστος.
Μειονεκτήματα:
- Συχνά piece-meal εκτομή → δυσκολία στην ιστολογική εκτίμηση.
- Υψηλότερη πιθανότητα υποτροπής (10–20%).
- Όχι κατάλληλη για non-lifting ή υποεπιθηλιακές βλάβες.
Συμπέρασμα:Το FTRD® υπερτερεί σε non-lifting βλάβες και υποεπιθηλιακούς όγκους, όπου η EMR είναι αναποτελεσματική.

ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)

Πλεονεκτήματα:
- En bloc εκτομή ανεξαρτήτως μεγέθους.
- Ιδανική για πρώιμο καρκίνο με ανάγκη πλήρους ιστολογικής εκτίμησης.
Μειονεκτήματα:
- Πολύ απαιτητική τεχνικά, με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης.
- Υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών (διάτρηση, αιμορραγία).
- Χρόνος επέμβασης 1–3 ώρες.
Συμπέρασμα:Η FTRD® είναι πιο γρήγορη, ασφαλέστερη και εφαρμόσιμη σε περισσότερα κέντρα, αν και η ESD παραμένει το gold standard για μεγάλες επιφανειακές νεοπλασίες.

Χειρουργείο

Πλεονεκτήματα:
- Ριζική θεραπεία, δυνατότητα λεμφαδενεκτομής.
Μειονεκτήματα:
- Υψηλή νοσηρότητα, θνητότητα (ιδίως σε ηλικιωμένους ή επιβαρυμένους ασθενείς).
- Μεγάλος χρόνος νοσηλείας.
Συμπέρασμα:Η FTRD® προσφέρει «χειρουργικού τύπου» εκτομή σε μικρές βλάβες, αποφεύγοντας τις επιπλοκές της ανοιχτής ή λαπαροσκοπικής επέμβασης.

Θέση FTRD®:

Ενδιάμεση λύση μεταξύ EMR/ESD και χειρουργείου. Ιδανική για non-lifting, υποτροπιάζουσες ή υποεπιθηλιακές βλάβες ≤20 mm.

Νεότερες Εξελίξεις & Μελλοντικές Κατευθύνσεις

Η τεχνολογία FTRD® βρίσκεται σε συνεχή εξέλιξη, με νέες εφαρμογές και βελτιώσεις:

Εξειδικευμένες εκδόσεις FTRD®

Colonic FTRD®:η πρώτη που εφαρμόστηκε, κυρίως για non-lifting αδενώματα.
Gastroduodenal FTRD®:ειδικά σχεδιασμένη για στομάχι και δωδεκαδάκτυλο, με μικρότερο cap.
Cardiac/Esophageal FTRD®:υπό ανάπτυξη για χρήση στον οισοφάγο και στην καρδιοοισοφαγική συμβολή.

Hybrid τεχνικές

Συνδυασμός FTRD® με ESD: εκτομή μεγάλων βλαβών με υποβοήθηση από FTRD σε τμήμα της βλάβης.
EFTR + APC/clip closure:σε δύσκολες ανατομικές περιοχές.

Νεότερες ενδείξεις

Διαγνωστική EFTR:για λήψη ιστολογικού παρασκευάσματος ολικού πάχους σε υποεπιθηλιακές βλάβες που δεν διαγιγνώσκονται με EUS-FNA.
Venting EFTR:σε επιλεγμένες περιπτώσεις αποσυμπίεσης.

Τεχνητή νοημοσύνη και ψηφιακή ενδοσκόπηση

AI συστήματα για καλύτερη αναγνώριση non-lifting βλαβών.
Πιθανή μελλοντική υποστήριξη της επιλογής ασθενών κατάλληλων για FTRD®.

Ενσωμάτωση σε κατευθυντήριες οδηγίες

ESGE (2021):αναγνωρίζει την EFTR με FTRD® ως εναλλακτική σε non-lifting βλάβες <20 mm και σε υποεπιθηλιακούς όγκους στομάχου.
Αναμένεται μελλοντικά περαιτέρω διεύρυνση των ενδείξεων, καθώς αυξάνονται τα δεδομένα.

Κατευθυντήριες Οδηγίες (ESGE – ASGE – DGVS)

Η χρήση του FTRD® έχει ενσωματωθεί σταδιακά στις διεθνείς οδηγίες, κυρίως στην Ευρώπη όπου η τεχνική εφαρμόζεται πιο ευρέως.

ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 2021)

Colonic EFTR (FTRD®):
- Ενδείκνυται για non-lifting αδενώματα <20 mm.
- Προτιμάται σε υποτροπές μετά EMR/ESD.
- Συνιστάται σε υποεπιθηλιακές βλάβες≤20 mm με πιθανότητα καλοήθειας.
Gastroduodenal EFTR:
- Ενδείκνυται για GISTs μικρού μεγέθουςκαι νευροενδοκρινικούς όγκους (NETs) χωρίς λεμφαδενική συμμετοχή.

ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2022)

Αναγνωρίζει την EFTR ως πολλά υποσχόμενη τεχνική αλλά με περιορισμένη διαθεσιμότητα στις ΗΠΑ.
Θεωρεί ότι η EFTR μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για χειρουργείο.

DGVS (German Society of Gastroenterology)

Οι γερμανικές οδηγίες έχουν πιο εκτεταμένες συστάσεις, λόγω της μεγαλύτερης εμπειρίας στη χώρα:
- Ενδείξεις:non-lifting adenomas, υποτροπές, GISTs, NETs.
- Αντενδείξεις:βλάβες >25 mm, υποψία εκτεταμένης κακοήθειας με λεμφαδενική διασπορά.

Συμπέρασμα: Το FTRD® αναγνωρίζεται από τις μεγάλες επιστημονικές εταιρείες ως εξειδικευμένη μέθοδος με σαφείς ενδείξεις και περιορισμούς, ενώ οι κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν την ανάγκη εκπαίδευσης και σωστής επιλογής ασθενών.

Συμπεράσματα

Η Ενδοσκοπική Εκτομή Ολικού Πάχους (Full-Thickness Resection, FTR) με το FTRD® system (Ovesco)αποτελεί μια από τις πιο σημαντικές εξελίξεις στη σύγχρονη θεραπευτική ενδοσκόπηση.

Πλεονεκτήματα:
- Δυνατότητα ολικού πάχους εκτομήςμε ταυτόχρονη ασφάλιση του τοιχώματος.
- Κατάλληλη για non-lifting αδενώματα, υποτροπές μετά EMR/ESDκαι υποεπιθηλιακούς όγκους.
- Υψηλά ποσοστά τεχνικής επιτυχίας (85–95%) και R0 εκτομής (70–85%).
- Χαμηλά ποσοστά σοβαρών επιπλοκών.
Περιορισμοί:
- Βλάβες >20–25 mm δεν είναι κατάλληλες.
- Δεν ενδείκνυται όταν υπάρχει υποψία εκτεταμένης κακοήθειας με λεμφαδενική διασπορά.
- Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εκπαίδευση.
Συγκριτικά:
- Υπερέχει της EMR σε non-lifting και υποεπιθηλιακές βλάβες.
- Πιο ασφαλής και γρήγορη από ESD στο παχύ έντερο/δωδεκαδάκτυλο.
- Εξαιρετική εναλλακτική στο χειρουργείο για μικρές βλάβες με χαμηλό ογκολογικό κίνδυνο.

Τελικό μήνυμα:

Το FTRD® γεφυρώνει το χάσμα ανάμεσα στις κλασικές ενδοσκοπικές τεχνικές και το χειρουργείο, προσφέροντας μια ελάχιστα επεμβατική, ασφαλή και αποτελεσματική θεραπευτική λύση. Με τη συνεχιζόμενη συσσώρευση εμπειρίας και τη διεύρυνση των κατευθυντήριων οδηγιών, αναμένεται να καθιερωθεί ακόμα περισσότερο ως βασικό εργαλείο στην ενδοσκοπική ογκολογία του γαστρεντερικού σωλήνα.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ