Πολυποδεκτομή

Εισαγωγή

Η πολυποδεκτομή αποτελεί μία από τις πιο σημαντικές επεμβατικές ενδοσκοπικές πράξεις στη γαστρεντερολογία και την κολοπρωκτολογία. Ο βασικός της στόχος είναι η αφαίρεση πολυπόδων του παχέος εντέρου, οι οποίοι αποτελούν προκαρκινικές βλάβες και συνδέονται άμεσα με το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου μέσω της ακολουθίας αδενώματος–καρκινώματος (adenoma–carcinoma sequence).

Η εφαρμογή της πολυποδεκτομής σε μαζικό επίπεδο, κυρίως στο πλαίσιο της προληπτικής κολονοσκόπησης, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τόσο την επίπτωση όσο και τη θνητότητα από καρκίνο παχέος εντέρου. Σύμφωνα με μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες, η συστηματική αφαίρεση αδενωματωδών πολυπόδων μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου έως και 70%.

Επιπλέον, η πολυποδεκτομή δεν είναι απλώς μια διαγνωστική–θεραπευτική πράξη, αλλά μια καίρια στρατηγική δημόσιας υγείας. Σε αντίθεση με τις περισσότερες ογκολογικές θεραπείες, η πολυποδεκτομή δρα σε προκαρκινικό στάδιο, αναχαιτίζοντας την εξέλιξη της κακοήθειας πριν αυτή εκδηλωθεί.

Ιστορική αναδρομή

Η πρώτη ενδοσκοπική πολυποδεκτομή πραγματοποιήθηκε το 1969 από τον Hiroshi Shinya στη Νέα Υόρκη, χρησιμοποιώντας ένα πρωτόγονο βρόχο διαθερμίας. Από τότε, η τεχνική εξελίχθηκε ραγδαία:

Στη δεκαετία του 1980 εμφανίστηκαν οι πρώτες ενδοσκοπικές βλεννογονεκτομές (EMR).
Στη δεκαετία του 1990 αναπτύχθηκε η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή (ESD)στην Ιαπωνία, για την αφαίρεση μεγάλων ή πρώιμων καρκινικών βλαβών.
Σήμερα, οι τεχνικές έχουν διαφοροποιηθεί (cold snare, hot snare, EMR, ESD, hybrid τεχνικές, underwater EMR), προσφέροντας εξατομικευμένη αντιμετώπιση ανάλογα με τον τύπο του πολύποδα.

Ταξινόμηση πολυπόδων

Η ταξινόμηση των πολυπόδων είναι κρίσιμη, καθώς καθορίζει τόσο τον κίνδυνο κακοήθους εξαλλαγής όσο και την ενδεδειγμένη θεραπευτική στρατηγική.

Ιστολογική ταξινόμηση

Μη νεοπλασματικοί πολύποδες:
- Υπερπλαστικοί πολύποδες (συνήθως μικροί, χαμηλού κινδύνου).
- Φλεγμονώδεις πολύποδες (συχνά σε έδαφος ΙΦΝΕ).
- Αμαρτωματώδεις πολύποδες (π.χ. σύνδρομο Peutz–Jeghers).
Νεοπλασματικοί πολύποδες:
- Αδενώματα: σωληνώδη, λαχνωτά, σωληνολαχνωτά.
- Οδοντωτοί πολύποδες: υπερπλαστικοί, sessile serrated adenomas (SSA/P), traditional serrated adenomas.

Η πιθανότητα καρκινογένεσης είναι πολύ υψηλότερη στα αδενώματα και στις οδοντωτές βλάβες με δυσπλασία.

Ενδοσκοπική μορφολογία – Paris classification

Προεξέχοντες (pedunculated, sessile).
Επίπεδοι (flat).
Καθηλωμένοι, μη ανυψούμενοι (non-lifting) → συχνά ένδειξη υποβλεννογόνιας διήθησης.

Οπτικές ταξινομήσεις με χρωμοενδοσκόπηση/τεχνολογία εικόνας

NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) classification.
JNET (Japan NBI Expert Team) classification.

Αυτές οι ταξινομήσεις βοηθούν στην ενδοσκοπική διάκριση νεοπλασματικών από μη νεοπλασματικούς πολύποδες, μειώνοντας τις περιττές πολυποδεκτομές.

Παθοφυσιολογία και Καρκινογένεση

Η πολυποδεκτομή έχει τεράστια σημασία διότι στοχεύει σε βλάβες που αν παραμείνουν, μπορεί να εξελιχθούν σε καρκίνο.

Η ακολουθία αδενώματος–καρκινώματος

Η πλειονότητα των καρκίνων παχέος εντέρου αναπτύσσεται μέσω προοδευτικής συσσώρευσης γενετικών και επιγενετικών μεταβολών στα αδενώματα.

Ενεργοποίηση ογκογονιδίων (KRAS).
Αδρανοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων (APC, p53).
Διαταραχές μικροδορυφορικής αστάθειας (MSI).

Η εξέλιξη αυτή διαρκεί 10–15 χρόνια, γεγονός που δίνει «παράθυρο ευκαιρίας» για παρέμβαση με την πολυποδεκτομή.

Η οδοντωτή οδός (serrated pathway)

Ένα σημαντικό ποσοστό καρκίνων προκύπτει από οδοντωτές βλάβες (serrated polyps).

Οι sessile serrated adenomas έχουν υψηλό καρκινογόνο δυναμικό.
Η κακοήθης εξαλλαγή είναι ταχύτερη από την κλασική ακολουθία αδενώματος–καρκινώματος.

Κλινική σημασία

Η αναγνώριση και αφαίρεση όλων των νεοπλασματικών πολυπόδων αποτελεί θεμέλιο λίθο πρόληψης του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Ενδείξεις Πολυποδεκτομής

Η απόφαση για πολυποδεκτομή στηρίζεται σε τρεις κύριους άξονες: ιστολογία, μέγεθος και μορφολογικά χαρακτηριστικά.

Γενικές αρχές

Όλοι οι νεοπλασματικοί πολύποδες(αδενώματα, serrated polyps) αποτελούν ένδειξη αφαίρεσης.
Οι μη νεοπλασματικοί πολύποδες αφαιρούνται μόνο όταν προκαλούν συμπτώματα ή διαγνωστική αμφιβολία.
Ανεξάρτητα από το μέγεθος, κάθε αδένωμα πρέπει να αφαιρείται, καθώς δεν υπάρχει “ασφαλές” αδένωμα.

Μέγεθος πολύποδα

<5 mm: αφαιρούνται για ιστολογικό έλεγχο (ιδίως αν υπάρχει αμφιβολία).
5–9 mm: cold snare polypectomy.
≥10 mm: hot snare ή EMR.
≥20 mm ή επίπεδοι/καθηλωμένοι: EMR ή ESD, σε εξειδικευμένα κέντρα.

Μορφολογικά χαρακτηριστικά

Pedunculated (με μίσχο):ασφαλής εκτομή με βρόχο.
Sessile (χωρίς μίσχο):δυσκολότερη τεχνική, συχνά EMR (κυρίως laterally spreading tumors)
Flat/non-lifting lesions:υψηλή υποψία υποβλεννογόνιας διήθησης → πιθανή χειρουργική ένδειξη.

Ειδικές περιπτώσεις

Πολύποδες σε ΙΦΝΕ: συχνά απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση λόγω αυξημένου κινδύνου καρκινογένεσης.
Ασθενείς με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση (FAP) ή σύνδρομο Lynch: η πολυποδεκτομή αποτελεί μέρος ενός εξαιρετικά αυστηρού προγράμματος παρακολούθησης.

Τεχνικές Πολυποδεκτομής

Η εξέλιξη της τεχνολογίας έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη πολλών τεχνικών, οι οποίες εφαρμόζονται ανάλογα με το μέγεθος, τη μορφολογία και τη θέση του πολύποδα.

Cold biopsy και cold snare

Cold forceps biopsy:χρησιμοποιείται σπάνια, μόνο σε πολύ μικρούς πολύποδες (<3 mm). Υψηλό ποσοστό υπολειπόμενου ιστού.
Cold snare polypectomy:
- Ασφαλής και αποτελεσματική για πολύποδες έως 10 mm.
- Δεν χρησιμοποιείται ηλεκτροδιαθερμία → μικρότερος κίνδυνος αιμορραγίας και διάτρησης.
- Θεωρείται σήμερα η τεχνική εκλογήςγια μικρούς αδενωματώδεις πολύποδες.

Hot snare polypectomy

Εφαρμόζεται σε πολύποδες >10 mm.
Χρήση ηλεκτροδιαθερμίας επιτρέπει αιμόστασηκαι πλήρη εκτομή.
Κίνδυνος: αιμορραγία, σύνδρομο μετά πολυποδεκτομή, σπάνια διάτρηση.

Endoscopic Mucosal Resection (EMR)

Χρησιμοποιείται για μεγάλες επίπεδες βλάβες (>20 mm).
Τεχνική: έγχυση υποβλεννογονίου (φυσιολογικό ορό ± αδρεναλίνη, μπλε μεθυλενίου) → ανύψωση βλάβης → εκτομή με βρόχο.
Πλεονεκτήματα: απλή, αποτελεσματική, διαθέσιμη σε πολλά κέντρα.
Μειονεκτήματα: συχνά απαιτείται τμηματική εκτομή (“piecemeal resection”), με κίνδυνο υποτροπής.

Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)

Αναπτύχθηκε στην Ιαπωνία.
Επιτρέπει en bloc εκτομή μεγάλων ή πρώιμα κακοήθων βλαβών.
Τεχνική: οριοθέτηση βλάβης, τομή γύρω από τη βλάβη, διατομή υποβλεννογόνιου, αφαίρεση σε ένα τεμάχιο (en bloc).
Πλεονεκτήματα: πλήρης εκρίζωση, ακριβής ιστολογική εκτίμηση.
Μειονεκτήματα: μεγάλη διάρκεια, υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών (διάτρηση έως 5%).
Απαιτεί εξειδικευμένη εμπειρίακαι εφαρμογή σε μεγάλα κέντρα.

Υβριδικές τεχνικές και καινοτομίες

Hybrid EMR/ESD:συνδυασμός, πιο γρήγορη και ασφαλής από ESD, πιο αποτελεσματική από EMR.
Underwater EMR:χωρίς έγχυση υποβλεννογόνιου, σε υποβρύχιο περιβάλλον → καλύτερη ανύψωση βλεννογόνου, μικρότερος κίνδυνος διάτρησης.
Full-thickness resection devices (FTRD):για μικρές, καθηλωμένες βλάβες που δεν ανασηκώνονται ή υποτροπές

Τεχνικές λεπτομέρειες και πρακτικές πτυχές

Η επιτυχία της πολυποδεκτομής εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ορθή προετοιμασία του ασθενούς, την επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού και την τεχνική δεξιοτεχνία του ενδοσκόπου.

Προετοιμασία ασθενούς

Καθαρισμός εντέρου:απαραίτητος για την πλήρη οπτική επισκόπηση. Συνήθως με πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG) 4 λίτρων σε split-dose σχήμα.
Αντιπηκτική αγωγή:διακοπή ή τροποποίηση αντιπηκτικών/αντιαιμοπεταλιακών ανάλογα με τον κίνδυνο θρόμβωσης και αιμορραγίας (οδηγίες ESGE, ASGE).
Καταστολή:ενδοφλέβια μέθη με μιδαζολάμη ± φαιντανύλη ή προποφόλη.
Προληπτικά μέτρα:ενδοφλέβια υγρά, έλεγχος για συννοσηροτήτων (ΚΑ, ΧΑΠ, ΧΝΑ).

Εξοπλισμός

Ενδοσκόπιο υψηλής ευκρίνειαςμε δυνατότητα χρωμοενδοσκόπησης ή NBI/LCI.
Βρόχοι πολυπεκτομής (snares):
- Cold snares για μικρούς πολύποδες (<10 mm).
- Hot snares (μονόκλωνοι, λεπτοί ή χονδροί).
Συστήματα διαθερμίας:blended ρεύμα, Endocut mode για μείωση θερμικής βλάβης.
Συσκευές έγχυσης:βελόνες 23–25G για έγχυση υποβλεννογονίου.
Υλικά έγχυσης:φυσιολογικός ορός, αδρεναλίνη, indigo carmine/μεθυλένιο για οριοθέτηση.
Πρόσθετα υλικά:clips για αιμόσταση, APC για καυτηριασμό υπολειμμάτων, FTRD για full-thickness εκτομές.

Τεχνικοί χειρισμοί

Pedunculated πολύποδες:
- Τοποθέτηση βρόχου στη βάση του μίσχου.
- Προληπτική τοποθέτηση clip ή έγχυση αδρεναλίνης για μεγάλους μίσχους (>10 mm).
- Εκτομή με διαθερμία (blended cut/coagulation).
Sessile πολύποδες:
- Υποβλεννογόνια έγχυση για ανύψωση (“lifting sign”).
- Εκτομή με EMR (snare) ή ESD (dissection).
- Αν δεν υπάρχει ανύψωση → πιθανή υποβλεννογόνια διήθηση → ένδειξη χειρουργείου.
Flat lesions:
- Χρήση dye spray (indigo carmine/NBI) για καλύτερη οριοθέτηση.
- Προτίμηση σε EMR ή ESD.

Επιπλοκές Πολυποδεκτομής

Παρά την ασφάλειά της, η πολυποδεκτομή συνδέεται με ορισμένες επιπλοκές. Τα ποσοστά ποικίλλουν ανάλογα με την τεχνική, το μέγεθος και τη θέση του πολύποδα, καθώς και τις συννοσηρότητες του ασθενούς.

Αιμορραγία

Συχνότερη επιπλοκή.
Ποσοστά:
- Άμεση αιμορραγία: 1–2%.
- Καθυστερημένη αιμορραγία: 0,3–0,6%.
Παράγοντες κινδύνου: μεγάλοι πολύποδες, χρήση αντιπηκτικών, δεξιό κόλον.
Αντιμετώπιση: ενδοσκοπική αιμόσταση με clips, APC, έγχυση αδρεναλίνης.

Διάτρηση

Σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή.
Ποσοστά: 0,1–0,3% σε απλή πολυποδεκτομή, έως 5% σε ESD.
Συχνότερη σε λεπτό τοίχωμα (τυφλό, δεξιό κόλον).
Αντιμετώπιση: ενδοσκοπική σύγκλειση με clips/OTSC, ή χειρουργείο αν αποτύχει.

Σύνδρομο μετά πολυποδεκτομή (post-polypectomy coagulation syndrome)

Θερμική βλάβη στο τοίχωμα χωρίς πλήρη διάτρηση.
Κλινική εικόνα: πυρετός, κοιλιακό άλγος, λευκοκυττάρωση, υψηλή CRP
Αντιμετώπιση: συντηρητική (αντιβίωση, υγρά, παρακολούθηση).

Υποτροπή/Ατελής εκτομή

Ιδιαίτερα σε μεγάλες βλάβες που αφαιρούνται “piecemeal” με EMR.
Ποσοστά υποτροπής: 10–20%.
Αντιμετώπιση: επαναληπτική ενδοσκοπική εκτομή, συχνά με APC.

Θνητότητα

Εξαιρετικά χαμηλή (<0,05%).
Συνδέεται κυρίως με βαριές επιπλοκές σε ασθενείς με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα (διάτρηση, μαζική αιμορραγία).

Ιστολογική Εκτίμηση

Η ιστολογική ανάλυση των πολυπόδων αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της πολυποδεκτομής, καθώς από τα αποτελέσματα εξαρτώνται η πρόγνωση και η περαιτέρω στρατηγική αντιμετώπισης.

Στόχοι ιστολογικής εξέτασης

Τύπος πολύποδα(νεοπλασματικός vs μη νεοπλασματικός).
Βαθμός δυσπλασίας(χαμηλού ή υψηλού βαθμού).
Βάθος διήθησης(ιδίως σε καρκινικούς πολύποδες).
Όρια εκτομής (R0/R1):αξιολόγηση αν η εκτομή είναι πλήρης.
Λεμφαγγειακή ή αγγειακή διήθηση.

Κριτήρια “malignant polyp”

Ένας πολύποδας χαρακτηρίζεται ως κακοήθης όταν υπάρχει διήθηση καρκινικών κυττάρων στον υποβλεννογόνιο.

Χαμηλού κινδύνου κακοήθεις πολύποδες:
- Καλά διαφοροποιημένοι.
- Διήθηση χωρίς αγγειακή/λεμφαγγειακή εμπλοκή.
- R0 εκτομή.
Υψηλού κινδύνου κακοήθεις πολύποδες:
- Κακή διαφοροποίηση.
- Αγγειακή/λεμφαγγειακή διήθηση.
- Διήθηση >1 mm στον υποβλεννογόνιο.
- Ατελής εκτομή (R1).

Στην τελευταία περίπτωση, η χειρουργική εκτομή (τμηματική κολεκτομή) είναι συνήθως απαραίτητη.

Ρόλος της τεχνολογίας

Ενδοσκοπική οπτική βιοψία(NBI, FICE, i-scan) μειώνει τις περιττές εκτομές.
Τεχνητή νοημοσύνη (AI):αναπτύσσεται ταχέως για την αυτόματη ταξινόμηση πολυπόδων σε πραγματικό χρόνο.

Παρακολούθηση μετά Πολυποδεκτομή

Η στρατηγική παρακολούθησης είναι εξίσου σημαντική με την ίδια την πολυποδεκτομή, διότι οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο για νέες βλάβες και καρκίνο.

Κατευθυντήριες οδηγίες (ESGE, US Multi-Society Task Force, BSG)

1–2 αδενώματα <10 mm, χαμηλής δυσπλασίας:
- Επανέλεγχος σε 5–10 έτη.
3–10 αδενώματα ή ≥10 mm ή υψηλής δυσπλασίας:
- Επανέλεγχος σε 3 έτη.
>10 αδενώματα:
- Επανέλεγχος σε <3 έτη (ανάλογα με το φορτίο).
Μεγάλοι πολύποδες αφαιρεθέντες piecemeal (EMR):
- Επανέλεγχος σε 3–6 μήνες για ανίχνευση υπολειμματικού ιστού.

Ειδικές καταστάσεις

Σύνδρομα πολυποδίασης (FAP, Peutz–Jeghers, Lynch):πολύ συχνότερη παρακολούθηση, εξατομικευμένα πρωτόκολλα.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου (θετικό οικογενειακό ιστορικό, προηγούμενος CRC):πιο στενά διαστήματα επανελέγχου.

Ο ρόλος της χρωμοενδοσκόπησης και της AI

Η χρωμοενδοσκόπηση (indigo carmine, virtual chromoendoscopy)βελτιώνει την ανίχνευση νεοπλασιών κατά την παρακολούθηση.
Η τεχνητή νοημοσύνηαναμένεται να παίξει κεντρικό ρόλο στη μελλοντική ανίχνευση και χαρακτηρισμό υπολειμματικών ή νέων πολυπόδων.

Νεότερες εξελίξεις και μελλοντικές κατευθύνσεις

Η πολυποδεκτομή παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της πρόληψης του καρκίνου του παχέος εντέρου, ωστόσο οι τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν φέρει σημαντικές καινοτομίες που αλλάζουν το τοπίο της ενδοσκοπικής θεραπείας.

Ψυχρή πολυποδεκτομή (Cold snare polypectomy – CSP)

Σήμερα θεωρείται η μέθοδος εκλογήςγια πολύποδες έως 10 mm.
Μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας και διάτρησης, ενώ επιτυγχάνει πλήρη εκρίζωση.
Μελέτες δείχνουν ότι ακόμη και πολύποδες 10–15 mm μπορούν να αφαιρεθούν με CSP με υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

Προφυλακτικά μέτρα αιμόστασης

Clipsτοποθετούνται προληπτικά σε μίσχους >10 mm ή μετά από EMR σε δεξιό κόλον.
Endoloopsή συνδυασμός clip + loop μειώνουν τον κίνδυνο καθυστερημένης αιμορραγίας.
Argon Plasma Coagulation (APC):για καταστροφή μικρών υπολειμμάτων ιστού ή για μείωση της υποτροπής.

Υποβοηθούμενες τεχνικές

Underwater EMR:χωρίς έγχυση υποβλεννογονίου, σε «υδάτινο πεδίο», προσφέρει καλύτερη ανύψωση και μειωμένο κίνδυνο διάτρησης.
Hybrid EMR/ESD:συνδυάζει την ταχύτητα της EMR με την ακρίβεια της ESD.
FTRD (Full-Thickness Resection Device):επιτρέπει ενδοσκοπική εκτομή πλήρους πάχους σε μικρές καθηλωμένες βλάβες.

Τεχνητή Νοημοσύνη (AI)

Η τεχνητή νοημοσύνη αναπτύσσεται με ραγδαίο ρυθμό στη γαστρεντερολογία:

Ανίχνευση πολυπόδων με ακρίβεια >90% (CADe – computer-aided detection).
Χαρακτηρισμός νεοπλασματικών vs μη νεοπλασματικών (CADx – computer-aided diagnosis).
Δυνατότητα να περιοριστούν οι περιττές πολυποδεκτομές μικρών υπερπλαστικών πολυπόδων.
Υπόσχεται πιο εξατομικευμένη παρακολούθησηκαι βελτιωμένα αποτελέσματα.

Προοπτικές

Εξατομικευμένη στρατηγική εκτομής με βάση γενετικούς και μοριακούς δείκτες.
Συνδυασμός ενδοσκοπικών τεχνικών με φωτοδυναμική θεραπείαή άλλες στοχευμένες μεθόδους.
Ενσωμάτωση της πολυποδεκτομής σε ολοκληρωμένα προγράμματα screeningμε AI και big data.

Συμπεράσματα

Η πολυποδεκτομή, από την πρώτη της εφαρμογή τη δεκαετία του 1960 έως σήμερα, έχει εξελιχθεί σε μία από τις σημαντικότερες ενδοσκοπικές πράξεις με άμεσο αντίκτυπο στη δημόσια υγεία.

Αποτελεί θεραπευτική και προληπτική παρέμβαση, που μειώνει δραματικά την επίπτωση και θνητότητα του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Οι τεχνικές έχουν εξελιχθεί: από την απλή hot snare polypectomy, στις προηγμένες EMR και ESD, και στις καινοτομίες όπως η underwater EMR, FTRD και hybrid approaches.
Η ασφάλειαέχει βελτιωθεί σημαντικά, με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών (<5%).
Η ιστολογική εκτίμησηκαθορίζει την ογκολογική προσέγγιση και τα επόμενα βήματα.
Η παρακολούθησημετά την εκτομή είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη υποτροπών και νέων βλαβών.
Οι νέες τεχνολογίες(AI, προφυλακτική τοποθέτηση μεταλλικών clips, advanced dissection devices) προδιαγράφουν ένα μέλλον ακόμη πιο ασφαλές και αποτελεσματικό.

Η πολυποδεκτομή δεν είναι απλώς μια ενδοσκοπική πράξη – είναι ένας πυλώνας ογκολογικής πρόληψης, που μετατρέπει την κολονοσκόπηση σε ισχυρό εργαλείο μείωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου σε παγκόσμιο επίπεδο.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ