Καρκίνος Παχέος Εντέρου

Εισαγωγή

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (colorectal cancer, CRC) αποτελεί έναν από τους συχνότερους κακοήθεις όγκους του γαστρεντερικού σωλήνα και συγχρόνως μία από τις σημαντικότερες αιτίες θνησιμότητας από καρκίνο παγκοσμίως. Πρόκειται για μία νεοπλασματική διεργασία που προέρχεται κυρίως από το επιθήλιο του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, συχνά εξελισσόμενη μέσω μιας αλληλουχίας που ξεκινά από αδενωματώδη πολύποδα και μπορεί να καταλήξει σε διηθητικό καρκίνωμα.

Η μελέτη του καρκίνου του παχέος εντέρου παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον όχι μόνο λόγω της υψηλής του συχνότητας, αλλά και διότι αποτελεί έναν τύπο καρκίνου στον οποίο η πρόληψη και η πρώιμη διάγνωση έχουν αποδεδειγμένα μεγάλη αποτελεσματικότητα. Η εφαρμογή οργανωμένων προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου (screening), με κυριότερο παράδειγμα τη δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (FOBT, FIT) και την κολονοσκόπηση, έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση της επίπτωσης και της θνησιμότητας στις ανεπτυγμένες χώρες.

Η κατανόηση των βιολογικών μηχανισμών που διέπουν την καρκινογένεση στο παχύ έντερο, σε συνδυασμό με την πρόοδο στη μοριακή βιολογία και την ανακάλυψη προγνωστικών και θεραπευτικών βιοδεικτών, έχει οδηγήσει σε νέες θεραπευτικές στρατηγικές, ιδίως στον τομέα της εξατομικευμένης ιατρικής.

Επιδημιολογία

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι η τρίτη σε συχνότητα κακοήθεια παγκοσμίως και η δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο. Σύμφωνα με τα στοιχεία της Διεθνούς Υπηρεσίας Έρευνας για τον Καρκίνο (IARC, GLOBOCAN 2020), καταγράφηκαν περισσότερες από 1,9 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις και σχεδόν 935.000 θάνατοι σε παγκόσμια κλίμακα.

Η επίπτωση παρουσιάζει σημαντικές γεωγραφικές διαφοροποιήσεις. Υψηλότερα ποσοστά παρατηρούνται σε χώρες με δυτικό τρόπο ζωής, όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες, ο Καναδάς, η Αυστραλία και η Βόρεια Ευρώπη, ενώ χαμηλότερα ποσοστά εμφανίζονται σε περιοχές της Αφρικής και της Νότιας Ασίας. Ωστόσο, η αυξημένη δυτικοποίηση της διατροφής και του τρόπου ζωής στις αναπτυσσόμενες χώρες οδηγεί σε σταδιακή αύξηση της συχνότητας.

Η ηλικία αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου, καθώς η πλειονότητα των περιστατικών διαγιγνώσκεται σε άτομα άνω των 50 ετών. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί ανησυχητική αύξηση της επίπτωσης σε νεότερους ενήλικες κάτω των 50, γεγονός που προκαλεί έντονο επιστημονικό ενδιαφέρον και έχει οδηγήσει στη συζήτηση για τροποποίηση των ορίων ηλικίας έναρξης των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου.

Αναφορικά με το φύλο, η νόσος εμφανίζεται ελαφρώς συχνότερα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Παράλληλα, οι γυναίκες παρουσιάζουν μεγαλύτερη αναλογία καρκίνου στο εγγύς κόλον, ενώ οι άνδρες εμφανίζουν συχνότερα καρκίνο στο περιφερικό κόλον και το ορθό.

Παράγοντες Κινδύνου

Η ανάπτυξη καρκίνου στο παχύ έντερο είναι αποτέλεσμα σύνθετης αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου που έχουν τεκμηριωθεί επιστημονικά είναι οι εξής:

Γενετικοί παράγοντες

Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση (FAP):Κληρονομικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από εκατοντάδες ή χιλιάδες αδενωματώδεις πολύποδες, οι οποίοι σχεδόν με βεβαιότητα θα εξελιχθούν σε καρκίνο αν δεν αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου APC.
Σύνδρομο Lynch (κληρονομικός μη πολυποδιακός καρκίνος του παχέος εντέρου, HNPCC):Προκαλείται από μεταλλάξεις σε γονίδια επιδιόρθωσης DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), με αποτέλεσμα μικροδορυφορική αστάθεια. Συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο παχέος εντέρου, αλλά και για καρκίνους ενδομητρίου, ωοθηκών, στομάχου.
Άλλα σύνδρομα:όπως το σύνδρομο Peutz-Jeghers και το σύνδρομο MUTYH-σχετιζόμενης πολυποδίασης (MAP).

Διατροφικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες

Διατροφή πλούσια σε κόκκινο καικυρίως επεξεργασμένο κρέας έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο.
Χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών, φρούτων και λαχανικών συνδέεται με μειωμένη προστασία του βλεννογόνου.
Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλκαι κάπνισμα αποτελούν επίσης παράγοντες κινδύνου.
Παχυσαρκίακαι καθιστικός τρόπος ζωής συνεισφέρουν στην αύξηση της συχνότητας.

Ιατρικοί παράγοντες

Χρόνιες φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΝΕ):Η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, ιδίως όταν είναι εκτεταμένες και μακροχρόνιες, αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο καρκίνου.
Ατομικό ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων:Η παρουσία και αφαίρεση πολυπόδων στο παρελθόν αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα.
Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο.

Παθοφυσιολογία και Μοριακή Βάση της Καρκινογένεσης

Η καρκινογένεση στο παχύ έντερο αποτελεί μια πολυσταδιακή διεργασία που εκτυλίσσεται μέσα σε αρκετά χρόνια, μέσω της συσσώρευσης γενετικών και επιγενετικών αλλοιώσεων που επηρεάζουν την κυτταρική ομοιόσταση, τον πολλαπλασιασμό, την απόπτωση και την επιδιόρθωση του DNA. Το πρότυπο αυτό έχει περιγραφεί κλασικά ως «ακολουθία αδενώματος-καρκινώματος» (adenoma-carcinoma sequence).

Ακολουθία αδενώματος-καρκινώματος

Σύμφωνα με αυτό το μοντέλο, οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του παχέος εντέρου αναπτύσσονται από προϋπάρχοντες αδενωματώδεις πολύποδες. Η εξέλιξη από φυσιολογικό επιθήλιο → αδενωματώδη πολύποδα → δυσπλασία υψηλού βαθμού → διηθητικό καρκίνωμα, σχετίζεται με προοδευτική συσσώρευση μοριακών γεγονότων:

Απώλεια λειτουργίας του APC γονιδίου, που αποτελεί «φύλακα» του Wnt σηματοδοτικού μονοπατιού.
Ενεργοποιητικές μεταλλάξεις στο KRASπου προάγουν την κυτταρική αύξηση.
Απώλεια του ογκοκατασταλτικού TP53στα τελικά στάδια, που επιτρέπει την ανεξέλεγκτη κυτταρική ανάπτυξη.

Το παραπάνω μοντέλο περιγράφηκε αρχικά από τον Fearon και Vogelstein τη δεκαετία του 1990 και συνεχίζει να αποτελεί τη βασική θεωρητική θεμελίωση της καρκινογένεσης στο κόλον.

Μοριακά μονοπάτια καρκινογένεσης

Πέρα από το κλασικό μοντέλο, σήμερα αναγνωρίζονται τρία κύρια μοριακά μονοπάτια που οδηγούν σε καρκίνο του παχέος εντέρου:

Χρωμοσωμική αστάθεια (CIN – Chromosomal Instability)

Αφορά περίπου το 70–80% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από απώλεια ετεροζυγωτίας, ανευπλοειδία και εκτεταμένες χρωμοσωμικές ανακατατάξεις. Τα κρίσιμα γεγονότα περιλαμβάνουν:

Απώλεια APCκαι ενεργοποίηση του Wnt μονοπατιού.
Μεταλλάξεις στο KRAS, PIK3CAκαι απώλεια του SMAD4.
Τελική απώλεια TP53που διευκολύνει τη διηθητική συμπεριφορά.

Μικροδορυφορική αστάθεια (MSI – Microsatellite Instability)

Αντιπροσωπεύει περίπου 15% των περιπτώσεων. Προκύπτει από ανεπάρκεια του συστήματος επιδιόρθωσης αναντιστοιχιών DNA (MMR genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).

Οι όγκοι με MSI χαρακτηρίζονται από υψηλή μεταλλακτική επιβάρυνση και συχνά εντοπίζονται στο εγγύς κόλον.
Εμφανίζουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τους όγκους CIN.
Σχετίζονται με το σύνδρομο Lynch, αλλά και με σποραδικές περιπτώσεις (λόγω επιγενετικής σίγασης του MLH1).

Υπερμεθυλιωμένος φαινότυπος CpG (CIMP – CpG Island Methylator Phenotype)

Σχετίζεται με εκτεταμένη επιγενετική σίγαση γονιδίων μέσω υπερμεθυλίωσης περιοχών CpG στα προμότερα.

Συχνά παρατηρείται σε συνδυασμό με MSI.
Κρίσιμος μηχανισμός είναι η υπερμεθυλίωση του MLH1.
Συχνά συνοδεύεται από μεταλλάξεις στο BRAF.

Εναλλακτικές οδοί καρκινογένεσης

Οδός από οδοντωτούς πολύποδες (serrated pathway):Χαρακτηρίζεται από την παρουσία οδοντωτών αδενωμάτων, συχνά με μεταλλάξεις στο BRAF και CIMP.
Οδός από φλεγμονή:Σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο Crohn, η χρόνια φλεγμονή και η παραγωγή αντιδραστικών ειδών οξυγόνου (Reactive Oxygen Species, ROS) προάγουν συσσωρευτικές μεταλλάξεις που οδηγούν σε καρκινογένεση.

Καρκινικά στελέχη και μικροπεριβάλλον

Η θεωρία των καρκινικών βλαστοκυττάρων (cancer stem cells) προτείνει ότι ένα υποσύνολο κυττάρων με ιδιότητες αυτοανανέωσης ευθύνεται για την ανάπτυξη, διατήρηση και αντοχή του όγκου. Επιπλέον, το μικροπεριβάλλον του όγκου (stromal cells, φλεγμονώδη κύτταρα, αγγεία) διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην επιβίωση και στη διήθηση.

Μοριακοί βιοδείκτες

Η πρόοδος στη μοριακή βιολογία έχει οδηγήσει στην ταυτοποίηση βιοδεικτών που έχουν διαγνωστική, προγνωστική και προβλεπτική αξία:

KRAS/NRAS μεταλλάξεις:καθορίζουν την αντοχή σε θεραπείες anti-EGFR.
BRAF V600E:συσχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση.
MSI status:προβλεπτικός παράγοντας για απάντηση σε ανοσοθεραπεία (anti-PD-1).

Κλινική Εικόνα και Συμπτώματα

Η κλινική εκδήλωση του καρκίνου του παχέος εντέρου (CRC) εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ανατομική εντόπιση του όγκου (δεξιό ή αριστερό κόλον, ορθό), το μέγεθος και την έκταση της βλάβης, καθώς και από την παρουσία τοπικής διήθησης ή μεταστάσεων. Σε πρώιμα στάδια, ο καρκίνος μπορεί να είναι ασυμπτωματικός και να ανιχνεύεται τυχαία κατά τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Σε πιο προχωρημένα στάδια, τα συμπτώματα ποικίλουν από ήπια γαστρεντερικά ενοχλήματα μέχρι εικόνα οξείας απόφραξης.

Συμπτώματα ανάλογα με την εντόπιση

Καρκίνος δεξιού κόλου

Συχνά παραμένει σιωπηλόςγια μεγάλο χρονικό διάστημα, λόγω της μεγάλύτερης διαμέτρου και διατασιμότητας του τυφλού/δεξιού κόλου και της υγρής σύστασης των κοπράνων.
Συνήθη ευρήματα:
- Σιδηροπενική αναιμίααπό χρόνια μικροσκοπική απώλεια αίματος.
- Αδυναμία, κόπωση, δύσπνοια στην κόπωσηλόγω αναιμίας.
- Ψηλαφητή μάζα στην κοιλιάσε ορισμένες περιπτώσεις.

Καρκίνος αριστερού κόλου

Η μικρότερη διάμετρος του αυλού οδηγεί σε πρώιμα αποφρακτικά συμπτώματα.
Τυπικές εκδηλώσεις:
- Αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου(εναλλαγή διάρροιας-δυσκοιλιότητας).
- Αιματοχεσία(παρουσία αίματος στα κόπρανα, συχνά αναμεμειγμένου με βλέννα).
- Κοιλιακό άλγοςή κολικοειδής πόνος, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μερικής απόφραξης.
- Τεινεσμόςή αίσθημα ατελούς κένωσης.

Καρκίνος ορθού

Εκδηλώνεται με:
- Αιμορραγία από το ορθόή παρουσία αίματος στα κόπρανα.
- Αίσθημα πίεσης ή μάζας στο ορθό.
- Αλλαγές στις κενώσειςκαι τεινεσμό.

Λόγω της θέσης του, συχνά προκαλεί συμπτώματα νωρίτερα σε σχέση με τον καρκίνο του κόλου.

Συστηματικά συμπτώματα

Πέραν των τοπικών εκδηλώσεων, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν:

Ανεξήγητη απώλεια βάρους.
Ανορεξία και κακουχία.
Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας σε προχωρημένα στάδια.

Επιπλοκές

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε οξείες ή χρόνιες επιπλοκές:

Απόφραξη εντέρου: προκαλείται κυρίως από όγκους του αριστερού κόλου, με εικόνα έντονου κοιλιακού άλγους, διάτασης, εμέτων και απουσίας αερίων/κοπράνων.
Διάτρηση: αποτέλεσμα πλήρους απόφραξης ή τοπικής διήθησης, οδηγεί σε περιτονίτιδα με υψηλή θνητότητα.
Αιμορραγία: είτε οξεία μαζική είτε χρόνια μικροσκοπική.
Συρίγγια: σπανιότερα, σε διήθηση γειτονικών οργάνων.

Μεταστατική νόσος

Η συχνότερη εντόπιση μεταστάσεων είναι το ήπαρ (λόγω πυλαίας κυκλοφορίας) και ακολουθούν οι πνεύμονες, το περιτόναιο και, σπανιότερα, οστά και εγκέφαλος. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την εντόπιση:

Ηπατικές μεταστάσεις:ηπατομεγαλία, ίκτερος, κοιλιακό άλγος.
Πνευμονικές μεταστάσεις:βήχας, αιμόπτυση, δύσπνοια.
Περιτοναϊκή καρκινωμάτωση:ασκίτης, κοιλιακή διάταση.

Ιδιαίτερη σημασία της πρώιμης διάγνωσης

Σε πρώιμα στάδια, ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να είναι εντελώς ασυμπτωματικός ή να εκδηλώνεται με ήπια και ασαφή συμπτώματα, όπως δυσπεψία ή ήπιες αλλαγές στις κενώσεις. Γι’ αυτό, η εφαρμογή προγραμμάτων screening είναι καθοριστικής σημασίας για την έγκαιρη διάγνωση πριν την εμφάνιση προχωρημένων βλαβών ή επιπλοκών.

Διάγνωση και Σταδιοποίηση

Η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου στηρίζεται σε έναν συνδυασμό κλινικής εκτίμησης, εργαστηριακών εξετάσεων, απεικονιστικών μεθόδων και, κυρίως, ενδοσκοπικής αξιολόγησης με ιστολογική επιβεβαίωση. Η σωστή σταδιοποίηση είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής και την εκτίμηση της πρόγνωσης.

Κλινική εκτίμηση και φυσική εξέταση

Το ιστορικό επικεντρώνεται σε συμπτώματα όπως αιμορραγία, αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, απώλεια βάρους ή αναιμία.
Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα όπως:
- ωχρότητα (αναιμία),
- ψηλαφητή κοιλιακή μάζα,
- ευαισθησία στην κοιλιά,
- διόγκωση ήπατος σε μεταστατική νόσο.
Η δακτυλική εξέταση ορθούείναι θεμελιώδης, καθώς μπορεί να ανιχνεύσει κακοήθεις μάζες του ορθού σε ποσοστό άνω του 50%.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Αιματολογικός έλεγχος:συχνά αναδεικνύεται μικροκυτταρική υποχρωμική αναιμία λόγω χρόνιας αιμορραγίας.
Βιοχημικές εξετάσεις:έλεγχος ηπατικής λειτουργίας (AST, ALT, ALP, χολερυθρίνη) για πιθανή ηπατική διήθηση.
Καρκινικοί δείκτες:
- CEA (Carcinoembryonic Antigen):χρήσιμος για την παρακολούθηση της νόσου μετά τη θεραπεία, αλλά δεν έχει επαρκή ευαισθησία/ειδικότητα για τη διάγνωση.
- CA 19-9:λιγότερο ειδικός, ενίοτε χρησιμοποιείται επικουρικά.

Ενδοσκοπικές μέθοδοι

Η κολονοσκόπηση αποτελεί τη διαγνωστική μέθοδο εκλογής.

Παρέχει άμεση οπτική εκτίμηση όλου του παχέος εντέρου.
Επιτρέπει τη λήψη βιοψιώνγια ιστολογική επιβεβαίωση.
Δυνατότητα πολυπεκτομής σε περιπτώσεις προκαρκινικών βλαβών.

Εναλλακτικά, σε αδυναμία πλήρους κολονοσκόπησης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν:

Σιγμοειδοσκόπηση(περιορισμένη διάγνωση στο αριστερό κόλον).
Εικονική κολονοσκόπηση (CT colonography):απεικονιστική μέθοδος με καλή ευαισθησία για βλάβες >1 cm.

Απεικονιστικός έλεγχος

Χρησιμοποιείται για τη σταδιοποίηση και τον εντοπισμό μεταστάσεων.

Αξονική τομογραφία κοιλίας-πυέλου:εκτίμηση τοπικής έκτασης, διήθησης γειτονικών οργάνων, λεμφαδενικών μεταστάσεων και ηπατικών εστιών.
Αξονική θώρακος:για ανίχνευση πνευμονικών μεταστάσεων.
Μαγνητική τομογραφία ορθού:υψηλής ακρίβειας για σταδιοποίηση καρκίνου ορθού (T και N στάδιο).
PET/CT:χρήσιμο σε επιλεγμένες περιπτώσεις για διερεύνηση μεταστατικής νόσου.

Ιστολογική εξέταση

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται πάντα ιστολογικά.

Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για αδενοκαρκίνωμα(90–95%).
Υπάρχουν ειδικοί ιστολογικοί υπότυποι: βλεννώδες (mucinous), τύπου ¨δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου¨(signet-ring), με ιδιαίτερη βιολογική συμπεριφορά.
Η ιστολογική αξιολόγηση περιλαμβάνει και τον βαθμό διαφοροποίησης (grade).

Συστήματα σταδιοποίησης

Σύστημα TNM (AJCC/UICC)

Είναι το πλέον αποδεκτό διεθνώς. Βασίζεται σε:

T (Tumor):βάθος διήθησης του πρωτοπαθούς όγκου.
N (Nodes):αριθμός προσβεβλημένων λεμφαδένων.
M (Metastasis):παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Στάδια

Στάδιο I:διήθηση υποβλεννογόνου ή μυϊκού χιτώνα χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις.
Στάδιο II:διήθηση πέραν του μυϊκού χιτώνα, χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις.
Στάδιο III:προσβολή περιοχικών λεμφαδένων.
Στάδιο IV:παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων (ήπαρ, πνεύμονες, περιτόναιο).

Η πρόγνωση και η θεραπευτική προσέγγιση διαφοροποιούνται ουσιαστικά ανάλογα με το στάδιο.

Θεραπευτικές Προσεγγίσεις

Η θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου (CRC) εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, την εντόπιση του όγκου, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την παρουσία ή όχι μεταστάσεων. Οι βασικοί θεραπευτικοί πυλώνες είναι η χειρουργική αντιμετώπιση, η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία (κυρίως στο ορθό) και οι στοχευμένες βιολογικές θεραπείες.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μόνη δυνητικά ριζική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου.

Αρχές χειρουργικής εκτομής:
- Επαρκή όρια εκτομής (>5 cm από τον όγκο).
- Εκτομή του μεσοκόλου με τα αγγεία και τους λεμφαδένες (oncological resection).
- Έλεγχος τουλάχιστον 12 λεμφαδένων για σωστή σταδιοποίηση.
Τυπικές επεμβάσεις:
- Δεξιά ημικολεκτομή (καρκίνοι τυφλού, ανιόντος).
- Αριστερή ημικολεκτομή (καρκίνοι κατιόντος, σιγμοειδούς).
- Ολική κολοεκτομή (σε πολυποδίαση ή εκτεταμένη νόσο).
- Χαμηλή πρόσθια εκτομή ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή για καρκίνο ορθού.
Ελάχιστα επεμβατική χειρουργική:
- Λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική έχουν καθιερωθεί με ανάλογα ογκολογικά αποτελέσματα και λιγότερη νοσηρότητα.
Επείγουσες επεμβάσεις:
- Σε απόφραξη ή διάτρηση απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, συχνά με στομία.

Χημειοθεραπεία

Η συστηματική χημειοθεραπεία παίζει κεντρικό ρόλο:

Συμπληρωματική (adjuvant)

Στάδιο III: αποτελεί standard of care (FOLFOX – 5-FU, λευκοβορίνη, οξαλιπλατίνη).
Στάδιο II υψηλού κινδύνου: μπορεί να χορηγηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς.

Νεοεπικουρική (neoadjuvant)

Κυρίως σε καρκίνο ορθού, σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία, για μείωση όγκου και βελτίωση των χειρουργικών ορίων.

Μεταστατική νόσος

Συνδυαστικά σχήματα: FOLFOX, FOLFIRI (ιρινοτεκάνη αντί οξαλιπλατίνης), CAPOX (καπεσιταβίνη + οξαλιπλατίνη).
Στόχος: παράταση επιβίωσης, βελτίωση ποιότητας ζωής.

Ακτινοθεραπεία

Δεν χρησιμοποιείται συνήθως για καρκίνο κόλου.
Έχει σημαντικό ρόλο στον καρκίνο ορθού, κυρίως σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (CRT).
Μπορεί να χορηγηθεί:
- Προεγχειρητικά (neoadjuvant):μειώνει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής.
- Μετεγχειρητικά (adjuvant):σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου τοπικής υποτροπής.

Στοχευμένες θεραπείες

Η πρόοδος στη μοριακή βιολογία έχει επιτρέψει την ανάπτυξη βιολογικών θεραπειών που στοχεύουν συγκεκριμένα μονοπάτια.

Anti-EGFR αντισώματα (cetuximab, panitumumab):
- Αποτελεσματικά μόνο σε ασθενείς με wild-type RAS(χωρίς μεταλλάξεις KRAS/NRAS).
Anti-VEGF αντισώματα (bevacizumab, aflibercept):
- Αναστέλλουν την αγγειογένεση, παρατείνοντας την επιβίωση σε μεταστατική νόσο.
Ανοσοθεραπεία:
- Anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) σε όγκους με υψηλή MSI.

Έχουν δείξει εντυπωσιακή ανταπόκριση σε επιλεγμένους ασθενείς.

Χειρουργική μεταστατικής νόσου

Ηπατεκτομή ή εκτομή πνευμονικών μεταστάσεωνμπορεί να είναι δυνητικά θεραπευτική σε επιλεγμένους ασθενείς (ολιγομεταστατικούς ασθενείς).

Ο συνδυασμός συστηματικής χημειοθεραπείας και τοπικών θεραπειών (χειρουργική, RFA, TACE) βελτιώνει την πρόγνωση.

Υποστηρικτική φροντίδα

Αντιμετώπιση αναιμίας, πόνου, υποσιτισμού.
Διαχείριση στομίας, ψυχολογική και κοινωνική υποστήριξη.
Παρηγορική αγωγή σε τελικά στάδια.

Πρόγνωση και Επιβίωση

Η πρόγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, με κυριότερο το στάδιο κατά τη διάγνωση. Παρά την πρόοδο στη διάγνωση και θεραπεία, παραμένει σημαντική αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως.

Επίδραση σταδίου στην πρόγνωση

Η 5ετής επιβίωση σχετίζεται στενά με το TNM στάδιο:

Στάδιο I:>90%
Στάδιο II:70–85%
Στάδιο III:40–65% (εξαρτάται από τον αριθμό των λεμφαδένων που εμπλέκονται).
Στάδιο IV:<15% (αν και σε επιλεγμένους ασθενείς με χειρουργικά εξαιρέσιμες μεταστάσεις μπορεί να ξεπεράσει το 40%).

Προγνωστικοί παράγοντες

Κλινικοπαθολογικοί

Βάθος διήθησης (T) και λεμφαδενική συμμετοχή (N).
Αριθμός εξετασθέντων λεμφαδένων:λιγότεροι από 12 σχετίζονται με υποσταδιοποίηση και χειρότερη πρόγνωση.
Αγγειακή και λεμφαγγειακή διήθηση.
Περινευρική διήθηση.
Κατάσταση ορίων εκτομής.

Μοριακοί

MSI-High:σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση και μειωμένο όφελος από 5-FU σε adjuvant θεραπεία.
BRAF V600E:χειρότερη πρόγνωση.
KRAS/NRAS μεταλλάξεις:σχετίζονται με αντίσταση σε anti-EGFR θεραπείες.

Επαναληπτική νόσος και υποτροπή

Η πλειονότητα των υποτροπών εμφανίζεται μέσα σε 2–3 έτη μετά την αρχική θεραπεία.
Η παρακολούθηση περιλαμβάνει:
- Κλινική εκτίμηση.
- CEA κάθε 3–6 μήνες.
- Αξονικές τομογραφίες.
- Κολονοσκόπηση στο 1ο έτος και κατόπιν ανά 3–5 έτη.

Ειδικά για τον καρκίνο ορθού

Η τοπική υποτροπή είναι σημαντικότερη απειλή. Η χρήση νεοεπικουρικής χημειο-ακτινοθεραπείας και η τεχνική ολικής μεσοορθικής εκτομής (TME) έχουν μειώσει τα ποσοστά τοπικής υποτροπής κάτω από 10%.

Βελτιώσεις στην επιβίωση

Η έγκαιρη διάγνωσημέσω screening έχει οδηγήσει σε εντοπισμό περισσότερων περιστατικών σε πρώιμο στάδιο.
Οι νέες χειρουργικές τεχνικέςκαι η πολυπαραγοντική θεραπευτική προσέγγιση έχουν αυξήσει την επιβίωση.
Οι βιολογικές και ανοσοθεραπείεςέχουν προσφέρει σημαντικό όφελος σε υποομάδες ασθενών.

Ποιότητα ζωής

Η πρόγνωση δεν σχετίζεται μόνο με την επιβίωση, αλλά και με την ποιότητα ζωής:

Διαχείριση στομίας.
Σεξουαλική και ουρολογική λειτουργία μετά από χειρουργείο ορθού.
Ψυχολογική υποστήριξη λόγω χρόνιου άγχους υποτροπής.

Πρόληψη και Προσυμπτωματικός Έλεγχος

Η πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου αποτελεί έναν από τους πιο επιτυχημένους τομείς στη σύγχρονη ογκολογία, καθώς η νόσος αναπτύσσεται αργά, μέσω προκαρκινικών βλαβών (πολύποδες), οι οποίες μπορούν να ανιχνευθούν και να αφαιρεθούν έγκαιρα.

Πρωτογενής πρόληψη

Αφορά στη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου μέσω αλλαγής τρόπου ζωής και διόρθωσης παραγόντων κινδύνου.

Διατροφή:
- Αύξηση κατανάλωσης φυτικών ινών, φρούτων, λαχανικών, δημητριακών ολικής άλεσης.
- Μείωση πρόσληψης κόκκινου αλλά κυρίως επεξεργασμένου κρέατος.
- Επαρκής κατανάλωση ασβεστίου και βιταμίνης D.
Σωματική δραστηριότητα:
- Τακτική άσκηση μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου και βελτιώνει το μεταβολικό προφίλ.
Σωματικό βάρος:
- Αποφυγή παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου.
Αποχή από καπνό και περιορισμός αλκοόλ:
- Το κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αδενωμάτων και καρκίνου.

Δευτερογενής πρόληψη – Προσυμπτωματικός έλεγχος (screening)

Ο οργανωμένος έλεγχος είναι καθοριστικής σημασίας, καθώς εντοπίζει προκαρκινικές βλάβες ή πρώιμο καρκίνο.

Μέθοδοι screening

Δοκιμασία ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (FOBT, FIT):
- Ετήσια ή διετής εφαρμογή.
- Εύκολη και οικονομική μέθοδος, μειώνει θνησιμότητα.
Σιγμοειδοσκόπηση:
- Κάθε 5 έτη.
- Ανιχνεύει βλάβες στο αριστερό κόλον.
Κολονοσκόπηση:
- Κάθε 10 έτη σε μέσου κινδύνου πληθυσμό.
- Θεωρείται η πιο αξιόπιστη μέθοδος, καθώς επιτρέπει διάγνωση και θεραπεία (πολυπεκτομή).
Εικονική κολονοσκόπηση (CT colonography):
- Ανά 5 έτη, λιγότερο επεμβατική(αποτελεί επιλογή ωστόσο δεν συνιστάται λόγω ακτινοβολίας).

Ηλικία έναρξης

Παραδοσιακά: 50–75 έτη για μέσου κινδύνου άτομα.
Νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες (π.χ. ΗΠΑ): έναρξη από τα 45 έτη λόγω αύξησης περιστατικών σε νεότερους ενήλικες.

Υψηλού κινδύνου ομάδες

Οικογενειακό ιστορικό CRC ή αδενωματωδών πολυπόδων.
Κληρονομικά σύνδρομα (Lynch, FAP).
Ασθενείς με ΙΦΝΕ.
👉Σε αυτούς απαιτείται εντατικότερος και πρωιμότερος έλεγχος.

Τριτογενής πρόληψη

Αφορά στην αποτροπή υποτροπής μετά τη θεραπεία:

Τακτική παρακολούθηση με κολονοσκόπηση.
Έλεγχος CEA και απεικονίσεις.
Υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής (δίαιτα, άσκηση, απώλεια βάρους).

Σύνοψη

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί έναν από τους συχνότερους και πιο μελετημένους καρκίνους του πεπτικού συστήματος, με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα παγκοσμίως. Η παθογένεσή του είναι πολυσταδιακή, με αλληλεπίδραση γενετικών, επιγενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η κλασική ακολουθία αδενώματος-καρκινώματος, σε συνδυασμό με τα μοριακά μονοπάτια CIN, MSI και CIMP, αποτελούν το υπόβαθρο της κατανόησης της καρκινογένεσης.

Η κλινική εικόνα ποικίλλει, συχνά με μη ειδικά ή ασυμπτωματικά πρώιμα στάδια, γεγονός που υπογραμμίζει τη σημασία του προσυμπτωματικού ελέγχου. Η διάγνωση βασίζεται στην κολονοσκόπηση με βιοψία και στη σταδιοποίηση με το σύστημα TNM.

Η θεραπευτική προσέγγιση είναι πολυπαραγοντική: η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη βάση, ενώ η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία (στο ορθό) και οι στοχευμένες θεραπείες συμπληρώνουν τη στρατηγική, ανάλογα με το στάδιο και τα μοριακά χαρακτηριστικά. Η πρόγνωση βελτιώνεται όσο πιο πρώιμα διαγνωστεί η νόσος, ενώ οι σύγχρονες θεραπείες έχουν αυξήσει την επιβίωση, ιδίως σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών.

Η πρόληψη μέσω αλλαγής τρόπου ζωής και, κυρίως, η εφαρμογή οργανωμένων προγραμμάτων screening έχουν συμβάλει καθοριστικά στη μείωση της θνησιμότητας. Στο μέλλον, η εξατομικευμένη ιατρική με βάση τους μοριακούς δείκτες και η ανοσοθεραπεία αναμένεται να παίξουν ακόμη μεγαλύτερο ρόλο.

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ